아래와 같이 · 노인장기요양보험법 제29조, 제30조에 해당하는 경우 장기요양급여가 제한되며, 제한된 기간에 장기요양 급여를 이용할 경우 그에 상당하는 비용이 환수 됩니다.
제29조 (장기요양급여의 제한)
① 공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 제15조제4항에 따른 조사나 제60조 또는 제61조에 따른 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 할 수 있다.
② 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받는 데에 가담한 경우 장기요양급여를 중단하거나 1년의 범위에서 장기 요양급여의 횟수 또는 제공기간을 제한할 수 있다.
• 법 제15조제4항에 따른 조사
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법 행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우에 해당하는지 공단이 직권으로 조사
- 조사 결과를 토대로 다시 수급자 등급을 조정하고 수급자 여부 판정
• 법 제60조, 제61조에 따른 요구
- 공단 또는 보건복지부 및 지자체는 수급자에게 자료를 제출하도록 요구(명령)하거나 관련 질문을 할 수 있음
제30조 (장기요양급여의 제한 등에 관한 준용)
① 다른 법령에 따른 중복수급자 제한
• 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보상(간병급여)과 장기요양급여를 중복으로 받게되는경우
※ “받게 되는 경우”에는 지급받았거나 지급대상자가 된 경우를 포함 합니다.
- 산업재해보상보험법 , 사립학교교직원 연금법 , 공무원 재해보상법 등에 의하여 간병급여를 받는 수급권자는 월별 간병급여 등 수급가능 금액의 범위에서 장기요양급여가 제한되며, 간병급여 수급가능금액을 초과하여 이용한 비용은 등급별 월한도액 내에서 장기요양급여 이용 가능
※ (예시) 간병급여 50만원 지급받는 수급자(일반대상자)의 장기요양급여 이용방법
1) 해당 월 총 장기요양급여비용이 30만원인 경우 : 전액 본인부담
2) 해당 월 총 장기요양급여비용이 70만원인 경우 : 50만원(간병급여 수령액) + 3만원 (20만원×본인부담15%) = 53만원 본인부담
• 장기요양급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 장기요양급여에 상당 하는 급여를 받거나 장기요양급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
※ ‘지급받게 되는 경우’에는 지급받았거나 지급대상자가 된 경우를 모두 포함합니다.
② 장기요양보험료를 6회 이상 체납한 경우
- 장기요양보험료를 6회 이상 체납자는 장기요양급여가 제한되고, 급여제한 통지를 받은후 체납 상태로 장기요양급여를 제공받은 경우, 공단이 정한 납부기한이내에 체납보험료를 완납 또는 분할납부 승인 및 1회분 이상 납부하지 않으면 급여제한기간 동안 수급자가 이용한 장기요양급여비용의 공단부담금을 수급자로부터 징수 합니다.
제43조 (부당이득의 징수)
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 고의·위법행위에 기인하여 장기요양 인정을 받은 자가 장기요양 급여를 받은 경우
2. 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우
3. 장기요양급여의 제한(법 제29조, 제30조) 등을 받을 자가 장기요양급여를 받을 경우
4. 거짓이나그밖의부정한방법으로재가및시설급여비용을청구하여이를지급받은경우
5. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여 비용을 지급받은 경우
제44조 (구상권)
① 제3자 행위(교통사고 등)로 인한 장기요양급여의 제공사유가 발생하여 수급자에게 장기요양급여를 행한 경우
⇢ 공단은 급여에 사용된 비용 한도 안에서 그 제3자에 대한 손해배상 권리를 획득합니다.
② 장기요양급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상 받은 때에는
⇢ 공단이 그 손해배상액의 한도 안에서 장기요양급여를 행하지 않습니다.
